中国作为全球老年人口比例最大的国家，老年人的健康服务需求和卫生服务需求得到满足，既是重大的民生议题，又具有极大的现实意义与战略意义。当前，尽管疾病谱呈现年轻化趋势，但是随着医疗技术水平的持续提高，各类疾病救治率显著提高。随之而来的是康复需求在日益增长，特别是城市区域康复医疗服务的供需矛盾凸显。
近年来，我国医疗卫生服务供给体系持续完善，并且国家陆续出台了多项政策，以推动康复医学的发展与医疗卫生服务供给体系的完善。例如，2011 年发布的《卫生部建立完善康复医疗服务体系试点工作方案》中提出，统筹区域康复医疗资源，逐步构建分级、分阶段的康复医疗服务体系[1]。随着分级诊疗制度的建立，我国大中城市逐渐形成了“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的医疗服务模式。2016年发布的《“健康中国2030”规划纲要》中提出了“体医融合”的概念，并强调加强体医融合和非医疗健康干预，推动形成体医结合的疾病管理与健康服务模式。在各项政策的推动下，国家体育总局、国家卫生健康委等部门积极推动“体医融合”试点项目，探索体医融合的新模式与新路径。北京市卫生和计划生育委员会也在2017年发布了《北京市医疗卫生服务体系规划（2016—2020年）》，为构建北京市三级康复管理服务模式提供了政策指导与实践指南。
在体医融合政策背景下，笔者根据自身实践经验、外部环境及政策，积极整合优质医疗、体育、教育等资源，对北京市海淀区的康复服务新模式进行了深入探究。
1 我国康复医疗体系建设概况
不同残疾等级及身体功能缺损类型的患者在其他临床科室难以得到针对性的康复干预。因此，完善的康复医疗服务体系以及推动其规范化建设，应成为完善我国医疗卫生体系、提升残疾人及肢体功能障碍人群生活品质的关键步骤。中华人民共和国卫生部也在2011年发布的《关于开展建立完善康复医疗服务体系试点工作的通知》中提出相关要求，即逐步构建分级、分阶段的康复医疗服务体系，不断完善功能，提高能力，满足人民群众基本康复医疗服务需求，并决定开展建立完善康复医疗服务体系试点工作。当前，我国康复医疗机构的结构设置为三级，主要分为综合医院的康复医学科、独立设置的康复专科医院、社区卫生服务中心与乡镇卫生院。而康复服务资源与专业技术力量仍主要集中在二级以上医疗机构，基层医疗卫生机构的康复诊断能力仍然相对不足。随着世界范围内对社区康复治疗服务重要性的认识不断深化，社区康复服务在我国也得到了大力普及[4]，并且应成为我国康复医学的主要发展方向。但是在当前，我国康复治疗服务资源的受益人群明显有限，许多低收入患者通常难以享受到有效的康复治疗服务。因此，探索构建新型三级康复服务体系，并创新各级康复医疗机构的运营模式，对推动区域性社区康复服务体系高质量建设具有重要的现实意义。
2 北京市海淀区医疗资源需求与配置情况
2010年第6次全国人口普查数据显示，我国65岁以上老年人口已达1亿1900万人，占全国总人口的8.87%，相较2000年第5次人口普查的结果上升了1.19百分点[5]。预计到2050年，我国60岁以上老年人将增至约4亿3 000万人，其中，65岁以上人群约为3亿2 000万人[6]。由此推测，在2021年至2050年间，中国将进入人口老龄化加剧阶段，患病老年人数量将显著增长，对医疗资源与康复服务将会提出更高的要求。仅北京市海淀区在2016年末的常住人口就达到359万3000人，其中的户籍人口就有240万2000人[7]。从海淀区现有老年人口来说，社区卫生服务机构的建设在提升海淀区公共健康服务水平方面具有关键作用。
表1 2016年海淀区、北京市、全国每千人床位数以及卫生技术人员统计结果 |
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数据来源：北京市海淀区 2016 年国民经济和社会发展统计公报、北京市 2016 年国民经济和社会发展统计公报、中华人民共和国 2016 年国民经济和社会发展统计公报。 |
3 区域性五级康复服务模式的形成
根据《北京市医疗卫生服务体系规划（2016—2020年）》，区级公立医院承担辖区内常见病、多发病、慢性病的初诊和复诊，以及急危重症、疑难病的转诊；基层医疗卫生机构面向全体居民提供预防、保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务和居民常见病、多发病的基本诊疗服务以及部分疾病的康复、护理服务，并且可以向医院转诊超出自身救治能力的常见病、多发病及危急和疑难重症病人。然而，该分级诊疗体系在运转时遇到了多重挑战：一是各类医联体合作机制不健全，二是康复医疗资源不充足，三是康复医疗专业人才短缺。这些导致了康复治疗服务水平参差不齐，亟待构建一种完善的、责权利统一的康复治疗服务管理模式。从当前的实际情况来说，康复科在海淀区大部分三级综合医院中并非必设科室，并且一部分三级综合医院康复科还未设置床位。但是海淀区三级医院在医疗技术、规模等方面均领先，综合实力强、医疗资源丰富。尤其三级综合医院的神经内科、神经外科、骨科、儿科等科室主要接诊有各类残疾康复需求和功能障碍康复需求的患者，由于床位紧张、床位高效周转等原因，即将出院的患者需要有进一步进行康复治疗的途径，但是这些医院的康复科床位有限，承接能力难以满足全部患者康复治疗需求的转介。因此，二级康复医院的建设就显得尤为重要。
近年来，北京市积极引导医疗资源丰富区域的公立医疗机构转型，并给予大力的政策及资金支持。其中，大部分公立医院转型为二级医院，为处于发展“夹心层”困境的二级医院指明了发展方向。目前，海淀区有2家公立医院转型为康复医院，为北京市建立完善的社区康复体系，以及为海淀区居民提供优质康复服务奠定了硬件基础。当前推动海淀区全人群运动康复服务普及面临诸多现实挑战，亟待创新资源整合机制，形成更高效、更可持续的运动康复服务模式。而构建覆盖面更广的社区康复服务体系，关键在于优化康复服务机构的资源配置和功能，即通过一级康复服务机构的辐射作用，实现资源的合理分配与功能的有效定位。例如，海淀区的二级康复医院在医疗设备、地理位置、床位等方面均形成了自身独特的优势，而且作为分级诊疗的枢纽，还为有效地构建社区康复服务体系发挥了承上启下的作用。再例如，海淀区内的社区卫生服务中心具有了基层首诊、家庭医生签约服务等重要职能。
国内外学者也在不断研究体医融合的相关路径[10-11]。因此，为了解决我国康复治疗资源分布不均衡和康复服务能力不足的问题，有必要借鉴国外成熟的社区运动康复服务模式。例如：智利自2007年起开展的综合康复初级卫生保健试点工作，有效增强了城乡居民的康复治疗可及性，并提高了患者的自我管理能力[12]；加拿大的社区运动康复试点工作通过医疗机构与社区的合作，为运动功能障碍者提供系统性的体育运动课程，体现了跨部门协作与持续培训的特点[13]；英国与澳大利亚关于针对脑卒中患者的医疗机构与社区合作开展的社区运动康复工作，则形成了医疗机构康复指导与社区资源结合的双核心模式[14]。上述案例均表明，政府或医疗机构的主导、相关制度保障与资金支持是形成社区运动康复服务模式的关键因素。基于以上，应结合海淀区经济发展状况和医疗资源分配现状，积极探索切合实际的体医融合康复服务路径，构建多层次康复服务体系。目前，海淀区基于已有经验，并结合实际整合了位于辖区内的高校资源，同时还与非海淀区直属康复医院建立了紧密型业务合作关系，构建了包括三级医院、二级康复医院、社区卫生服务中心、居家康复服务机构及运动场景康复服务在内的区域性五级康复服务模式（简称为“TRAIN”）。
4 体医融合康复体系多维度分析
在国家体医融合战略的总体框架下，北京市形成了由政策引导、部门协同推进和多层次康复服务供给支撑的康复服务网络。海淀区的康复服务体系已形成较为完整的政策支撑体系与规范化治理结构。从管理体制的建立到康复服务供需的动态匹配，海淀区的体医融合实践体现了国家战略导向与基层创新实践的结合，为北京市康复服务体系建设提供了可推行的样本。
在宏观层面，北京市政府依据《“健康中国2030”规划纲要》《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》《“十四五”国民健康规划》等文件精神，以政策为核心导向，完善区域康复服务体系，推动各项康复服务工作有序推进，通过规制型、激励型与知识型政策的综合运用，目前已形成了覆盖地方法规、财政支持措施与康复科研的全方位支持体系。其一，《北京市医疗机构许可管理办法》明确鼓励社会力量举办康复医疗机构，北京市依据国家及本市医疗机构设置相关标准，对康复医院实施准入与执业登记管理，保障康复服务体系规范化运行。其二，通过财政补贴、医保支付、绩效考核等康复服务激励机制，推动社会资本与公立医院深度融合。典型的例子就是，北京市在健康城市建设过程中将康复服务体系纳入城市建成环境整体布局中。例如：海淀区的街道推行“健康生活圈”建设和改造社区无障碍设施；海淀区体育局拓展公共体育空间与提高体育设施的开放度，其下设科研所优化建设运动康复中心，实现了政策落实与城市空间治理的深度融合。这种对宏观政策的系统性落实设计，为社区康复体系的完善提供了全面的制度保障与基础设施保障。
在中观层面，部门协同治理是北京市体医融合服务体系得以高效形成的重要机制。具体而言，由北京市体育局牵头，联合北京市卫生健康委等多部门建立的协调机制，形成了职责清晰、信息互通、协作紧密的综合治理格局。其中涉及的各部门在资源分配、标准制定等方面实现了协同。例如，北京市体育局负责体育资源调配、健康促进与康复干预工作落实，北京市卫生健康委侧重医疗资源整合与康复服务标准化建设。而与此同时，产、学、研、医相结合的合作机制也在不断深化。如首都体育学院附属康复医院是首都体育学院与羊坊店医院联合共建的教学、科研、临床实践一体化康复服务平台，既可以促进科研成果转化，也对体医融合的技术应用与人才培养起到了支撑作用。总之，中观层面的多部门协同，消除了以往医疗系统与体育系统的行政管理体制壁垒，使政策落实更加高效与灵活，为体医融合的持续推进奠定了基础。
在微观层面，北京市通过加强医疗机构之间的纵向衔接与促进医患互动，实现了康复服务供需端的动态平衡，推动康复服务从 “供给导向” 向 “需求导向” 转变。例如，在五级康复服务体系中，三级综合医院承担急性疾病康复干预与疾病早期康复介入的工作任务，二级康复医院的主要职能是实施系统化的康复干预与功能训练，社区卫生服务中心与居家康复服务机构则提供慢性病康复服务与康复管理，形成了“分级救治+医疗系统康复+社区延续+家庭支持+运动干预”的完整康复服务链。与此同时，北京市还推广“运动处方”和远程医疗系统，通过互联网平台实现了患者康复数据共享与实时反馈。特别是患者可以在康复医师与运动指导师的共同指导下制定个性化康复计划，从而增强了参与功能康复训练与健康服务的主动性，促进医患互动由“单向治疗”向“协同康复”转型，使康复服务模式也由“以医疗机构为中心”转变为“以患者为中心”。
总而言之，北京市的社区康复体系从宏观政策落实、中观部门协同与微观供需匹配3个维度实现了结构性创新。政策层面的系统化设计、管理层面的协同化推进与服务层面的精准化匹配，共同形成了区域性社区康复体系的运转逻辑。这种从管理制度到实施机制、从组织结构到功能转型的多维度创新，不仅提升了北京市社区康复体系的整体效能，而且为我国其他大型城市构建分级救治、部门协同的体医融合社区康复体系提供了可复制的样板。
5 体医融合背景下的区域性五级康复服务模式
“运动是良医”作为国际公认的健康促进与慢性病防治的核心准则[15-16]，已得到大量循证医学证据的支撑。相关研究证实，规律且科学的运动不仅能显著改善人体心肺功能、肌力及代谢，而且可在分子层面调控炎症反应、加速组织修复，进而实现对多种慢性病的有效预防[17]。在康复医学领域，运动干预的作用也日益凸显，其功能定位已从康复辅助手段转变为预防身体功能衰退、治疗骨关节炎和肌少症，以及干预糖尿病、心血管疾病等慢性病的处方[18]。正是基于上述理论与实践依据，本研究梳理了“体医融合区域性五级康复服务模式”的逻辑框架，致力于将“运动是良医”的理念转化为一套标准化程度高、可及性强且覆盖生命全过程的创新性康复服务体系（如图1所示），从而系统性破解当前康复医疗服务面临的现实难题。
5.1 建立康复服务主体网络，探索同质化康复服务的规范化
一方面，海淀区内及其周边的三级医院要通过构建紧密型医联体，重点加强神经内科、神经外科、骨科等重点科室之间的协作，并且同时要与三级医院周边社区卫生服务中心形成对接机制，定期开展康复巡诊工作。另一方面，康复治疗师要深入社区，针对康复治疗、居家环境适老化改造等实际问题进行指导。由此，逐步形成以二级康复医院为核心枢纽，连接三级医院、社区卫生服务中心及居家康复服务机构的三级联动康复服务体系。在该模式下，患者在疾病急性期于三级医院接受救治，当病情稳定后转入二级康复医院进行系统性康复，当康复与自理能力达到一定程度后，再转至社区卫生服务中心或居家康复服务机构继续进行家庭康复训练，从而实现医疗资源的梯度调用与患者躯体功能重建。目前，海淀区已形成了以中国人民解放军总医院第四医学中心骨科医学部康复医学科、北京市羊坊店医院、羊坊店社区卫生服务中心为主的区域医疗联合体，定期对康复医师、治疗师及康复护士的规范化服务进行培训，并且统一了联合体各主体的培训计划、培训教材等，而且医疗联合体实现了康复治疗人员的互用，消除了患者对不同层级的医院康复服务水平不一的疑虑。在此基础上，如果患者可于各级康复医疗机构有序转介，那么通过同质化的远程医疗手段就可以使患者享受同质化的康复医疗服务。下一步可探索运用信息化的手段优化转诊流程，进一步使居家康复服务更多样和更便捷。
5.2 体医融合背景下的康复服务新模式
国务院办公厅于2022年发布的《“十四五”国民健康规划》中强调，深化体卫融合，推动公共体育场馆和学校体育场馆开放共享，在有条件的社区医疗卫生机构设立科学健身门诊，建立与完善运动处方库。根据相关政策，北京市羊坊店医院与首都体育学院实现了资源整合，并获批挂牌“首都体育学院附属康复医院”，通过“教学临床双导师”、优质科研资源共享等机制，正在培养既精通体育又精通医学的复合型人才。在此基础上，形成了康复服务新模式。一方面，该医院组建了包括康复医师、运动治疗师、营养师等在内的多学科团队，依靠相关高校的科研优势，通过数据分析优化康复服务方案，提高康复服务的精准度和效率。另一方面，该医院还建立了体医融合信息化平台，实现了康复服务相关数据的实时监测和管理，并且与羊坊店社区卫生服务中心已形成院际联动，患者可以先在羊坊店医院（首都体育学院附属康复医院）进行专业化的评估，再到社区卫生服务中心进行专业的康复训练。该模式已在糖尿病等慢性病管理方面取得一定成效，特别是体重管理门诊已建立了由康复医师、中医师、康复治疗师、运动指导师、营养师等人员组成的团队，不仅可以从人体成分测定、运动心肺功能测试等各方面进行评估，而且还能针对患者病情进行专业化的运动干预。
5.3 整合区域内各级康复医疗机构的体医融合服务的信息资源，推进体医融合服务的信息系统互联与互通
多项综述研究（均纳入≥20个高质量实验）显示，体感游戏对身体功能改善效果显著, 远程康复指导显著优于常规社区康复[19-20]。因此，不同层级的康复医院应重点完善信息管理系统，促进业务互联和医共体内部信息共享。在推进智慧医疗体系建设过程中，应充分运用信息技术手段与智能化系统，以提高康复医疗服务的整体效能。具体而言：一方面，要优化患者就诊流程，提高临床流程与医院运营管理的整体效率；另一方面，应关注老年人群的数字素养提升，充分缩小数字鸿沟，促进健康服务信息平台的普及化与增强其可及性，例如，可结合人工智能监测与线上康复指导，增强老年患者的服药依从性。除此之外，还应推动各级康复医疗机构间协同共享优质资源与先进诊疗技术，重点构建不同层级康复医疗机构之间的信息系统互联机制，完善检查结果互认、康复治疗远程服务等配套机制，以实现康复服务网络的高效整合与人智能体的协同服务。
5.4 加强康复治疗人才队伍建设
区域内各级康复医疗机构应结合自身发展实际，统筹规划人才专业结构与年龄梯队，建立完善的人才引进与培养机制。对于三级康复医院，知名专家在指导下级医院建设时应发挥关键作用，在专业引领方面不仅要促进科室建设的规范化与专业化，也要提升医院整体影响力，对医院发展发挥杠杆性推动作用。二级康复医院可依托自身成熟的康复治疗技术与资深治疗师资源，向一级康复医院援助诊疗师，还可以将二级康复医院打造为区域性康复诊断技术实训基地，定期向一级康复医院进行理论授课和实践操作技术培训，系统地提升一级康复医疗机构的康复专业技术人员的接诊能力。此外，可以从促进运动康复事业高质量发展的角度进一步推动首都体育学院与海淀区各级康复医疗机构在产、学、研方面的深化协作，如定向委托培养兼具运动损伤康复科学与康复医学专业背景的复合型人才。
6 结束语
目前，我国康复服务体系仍存在资源分配不均衡、各地建设差距较大、体系建设不完善等突出问题，探索构建新型康复服务模式成为破解上述难题、促进康复事业高质量发展的关键路径。基于此，本研究结合体医融合理念，构建了涵盖三级医院康复科、二级康复医院、社区卫生服务中心、居家康复服务机构及运动场景康复在内的区域性五级康复服务模式。该模式并非5个层级康复服务主体的简单叠加，而是以体医融合为导向、围绕生命全过程康复服务构建的“上下级联动、协同共享、无缝衔接”的一体化康复服务体系。5个层级层层衔接与协同发力，形成诊疗、康复、预防、健康促进的闭环运转机制。
该区域性五级康复服务模式的构建，不仅有效完善了海淀区的康复服务体系，促进了康复诊断技术的规范、医学康复路径与康复治疗质量评估标准的衔接，而且还通过多层级医疗资源协同、生命全过程健康管理及信息技术的支撑，突破了单一医疗服务模式的局限，实现了康复服务向各等级医疗机构的延伸，切实增强了康复服务的连续性、精准性与可及性。该模式的完善与推广，不仅能促进北京市海淀区的康复资源优化，而且能为全北京市的康复服务体系改革提供可复制的实践路径。
